- “Debemos avanzar para hacer sustentable el sistema de salud buscando medicamentos con beneficios claros y que sean asequibles”, planteó el doctor Dino Sepúlveda, jefe del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en Evidencia del Ministerio de Salud.
La necesidad de avanzar en Chile hacia un sistema de mayor cobertura de medicamentos para tratamientos oncológicos de alto costo fue parte de las conclusiones del seminario de Fundación CancerVida “Acceso a Tratamientos de Alto Costo en Cáncer: experiencia local (Uruguay/Chile), a la luz de la exitosa experiencia de Uruguay presentada por el doctor Alarico Rodríguez, Coordinador del Gabinete Social del Gobierno de Canelones en Uruguay y exdirector del Fondo Nacional de Recursos de ese país. En el caso de Chile participó el doctor Dino Sepúlveda, jefe del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en Evidencia del Ministerio de Salud y moderó el panel el doctor Manuel Espinoza, epidemiólogo, economista de la salud y experto en evaluación económica de las tecnologías sanitarias.
Durante el encuentro, el doctor Rodríguez explicó que Uruguay cuenta con procedimientos garantizados (cirugías, trasplantes, estudios) para distintas áreas terapéuticas, a diferencia de Chile que son patologías, y el 18% del gasto anual en ese país corresponde a medicamentos de alto costo. Las principales características de su sistema de salud son: cobertura universal con aseguramiento de equidad en el acceso; seguimiento y monitoreo del nivel de calidad; evaluación de resultados; una normativa de cobertura basada en la evidencia científica; un sistema de autorización porque cada indicación a cada paciente debe ser autorizada por parte del Fondo Nacional de Recursos que se hace previo a la prestación de la atención. Además, se realiza un estudio de costos previo a cada inclusión de cobertura y facilidades de negociación para la compra y programas de control de factores de riesgo para las coberturas.
Una de las primeras experiencias de Uruguay en el financiamiento de medicamentos de alto costo para cáncer fueron los acuerdos basados en resultados con la industria para Leucemia Mieloide Crónica (Imatinib) y Linfomas No Hodgkin (Rituximab). “Los dos laboratorios fueron proclives a un acuerdo basado en resultados financieros de tipo precio-volumen. Comenzamos la cobertura y fue un resultado de ganar-ganar desde la perspectiva del financiador en cuanto al costo-efectividad porque se pasó de realizar cinco trasplantes alogénicos por año en LMC a menos de uno por año en un periodo de 10 años”, sostuvo.
Tras ello, se incorporaron otras patologías que se financiaron principalmente a través de acuerdos de riesgo compartido como cáncer de hígado, de mama, riñón, colorrectal, próstata, pulmón, mieloma múltiple, melanoma cutáneo, tumores estromales gastrointestinales, además de otras patologías no oncológicas. “Esos acuerdos de riesgo compartido nos permitieron una estabilidad presupuestaria en los últimos 10 años en el gasto en medicamentos, mientras la canasta se amplió y los pacientes también”, expresó.
Los contratos o acuerdos de riesgo compartido condicionan el pago a la compañía farmacéutica dependiendo de si el paciente tratado con su fármaco es curado con éxito. Los primeros ejemplos en Uruguay de este tipo de acuerdos basados en resultados clínicos se dieron con Iloprost para el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar y Erlotinib para el tratamiento del cáncer de pulmón. En el primer caso, se estima que el paciente se nebuliza no más de 4,5 por día. Se acordó que el Fondo Nacional de Recursos financia 3 nebulizaciones por día y el laboratorio brinda la cuarta, quinta o sexta como “free goods”. Si el paciente necesita más de 7 nebulizaciones, la paga el Fondo Nacional de Recursos. En el caso del cáncer de pulmón, el promedio de los pacientes tiene una sobrevida de 12 meses luego de iniciado el tratamiento. Las dosis posteriores a los 12 meses son de cargo del laboratorio.
AVANCES EN CHILE
En Chile, Dino Sepúlveda comentó que hay varios tipos de cobertura para patologías como Ley Ricarte Soto, el GES y CAEC, entre otros. Específicamente para los medicamentos de alto costo oncológicos existe el programa DAC que es un fondo que se destina para los beneficiarios de Fonasa y que está contemplado en la Ley de Presupuestos.
Para que un fármaco cuente con cobertura en este programa se requiere: un beneficio demostrado y con relevancia clínica para los pacientes; en general se destina a tumores sólidos, hematológicos y pediátricos. Uno de los principios es que la incorporación de los medicamentos se hará de forma progresiva para contar con nuevas alternativas; habrá acuerdos de precio a nivel central del Ministerio de Salud para lograr menores valores y con incentivos a la disminución y control de precios. Además, la definición y compra centralizada se hará por parte de Cenabast que facilitará la gestión logística; la sola aprobación de un fármaco por parte de un profesional de la salud para comercialización no se considera como evidencia relevante de beneficio para cobertura y el beneficio que se considera clínicamente relevante tiene que ver con la sobrevida global o calidad de vida y con certeza de la evidencia demostrada.
Un factor importante que se debe considerar también es el alto precio de los fármacos, dijo Sepúlveda, porque su inclusión a cobertura está relacionada con el presupuesto. “Debemos avanzar para hacer sustentable el sistema de salud buscando medicamentos con beneficios claros y que sean asequibles. Esto no es algo que sea sólo un problema de los países en desarrollo, también hay países ricos que se enfrentan a este problema y probablemente hay una conversación global que se debe tener en relación con los precios de los medicamentos en particular”, manifestó.
Junto con ello, planteó entre otros, que a futuro “es incierto si el DAC seguirá existiendo como tal o será traspasado a algún plan ampliado de beneficios y la necesidad de incorporar mecanismos innovadores de compra y pago, como los de Uruguay son instrumentos muy interesantes para nosotros, pero tenemos ciertas restricciones porque nuestra Ley de Compras está destinada a la compra de otros elementos como automóviles, impresoras. En el caso de los medicamentos, no tenemos claridad que tengamos siempre la misma efectividad, existe una expectativa sobre ese resultado y esa incertidumbre tenemos que distribuirla entre quien compra y quien vende y para eso, tenemos que modificar la Ley de Compras para avanzar en ese sentido”.
De igual manera, sostuvo que se requiere avanzar en la cobertura complementaria de intervenciones como consultas y exámenes para la atención de los pacientes con cáncer y mejorar los registros clínicos disponibles y en el registro nacional del cáncer.
LEY DE COMPRAS Y DESCONFIANZA
Respecto de la posibilidad de avanzar en Chile hacia un modelo con acuerdo de riesgo compartido que ha sido exitoso en Uruguay, el doctor Manuel Espinoza planteó que “según los expertos, los problemas para su implementación no están en un problema legal o de la actual Ley de Compras porque se podría hacer según la Ley Ricarte Soto, sino más bien habría un tema de desconfianza entre el seguro público como es Fonasa y las compañías farmacéuticas. Ambos tienen desconfianza de ambos”. Rodríguez agregó que otra disyuntiva en salud son los recursos porque no alcanzarán para cubrir todas las demandas, por lo cual es necesario ser más eficiente en el uso de esos recursos.
En ese sentido, consultó a Dino Sepúlveda por un estudio que reporta la presentación de 103 posibles acuerdos de riesgo compartido que se han presentado para la Ley Ricarte Soto. Sepúlveda comentó que hay uno materializado, pero la mayoría de las propuestas eran de bonificación de unidades. “Eso ha sido muy complejo de implementar por el proceso de compra de Cenabast, por efectos contables e impositivos, en otros casos no se pueden implementar para LRS como acuerdos de portafolio y también hay otros temas como de límites de gastos”, dijo.
“Para los acuerdos de compra más complejos asociados a resultados clínicos efectivos como mortalidad y sobrevida, en algunos casos las propuestas han sido muy pequeñas porque no tenemos un sistema de trazabilidad que permita trazar adecuadamente los elementos clínicos de los pacientes por lo que se debería enviar a otra institución para el análisis y tener un reporte de los resultados de la intervención. Los acuerdos más frecuentes tienen en general este tipo de limitaciones relacionadas a las normativas y los acuerdos más avanzados o mixtos asociados a resultados clínicos tienen limitaciones de la estructura institucional en cuanto a la información disponible”, sentenció.
En cuanto a los problemas de confianza entre comprador y vendedor, el doctor Alarico Rodríguez comentó que “la desconfianza entre el comprador y vendedor no se ha superado en Uruguay, es permanente en este tipo de negociaciones de acuerdos de riesgo compartido. Lo que posibilita este tipo de acuerdos y otros como de suscripción, es contar con un buen sistema de información con un buen sistema de seguimiento, control y evaluación de resultados”.
Por ello, a su juicio “lo central es construir un sistema de información y tener un sistema de atención a la salud que funcione. Tiene que ser universal y equitativo. Tiene que haber un sistema como el del Fondo Nacional de Recursos que tenga un buen sistema de información, documentado, que el acceso es para quien lo necesita y un adecuado sistema de evaluación de resultados como la visita de un técnico que pueda comprobar cómo va el consumo del medicamento o la consulta con el especialista. No está basado en la confianza, sino en el seguimiento estricto de la aplicación del tratamiento como del resultado y se necesita apoyo técnico para que se entregue la atención al paciente”.
